编者按：2025年，站在“十五五”规划谋划与“强富美高”新江苏现代化建设的关键节点，健康惠民成为衡量民生福祉的重要标尺。近年来，江苏各地卫健部门推出了一大波健康惠民的好政策。看病少跑腿、服务更贴心、就医有温度，这些百姓挂心的“心头事”，在这些惠民实事中得到生动回应。我们推出“医疗惠民 守护健康”系列报道，记者将深入江苏13地市，发现那些藏在细节里的温暖，展示实实在在的惠民举措以及就医获得感，书写健康惠民的温暖答卷。

现代快报讯（记者 张宇）近日，苏州市在推进分级诊疗体系建设中，以患者需求为核心，依托连续性一体化健康服务与大数据赋能，率先推出“社区配药个性化‘点单’”和“出院患者‘健康托管’”两大惠民项目。从慢病患者家门口配齐“救命药”，到出院老人刚进家门就接到健康随访电话，一系列举措正让“小病不出社区，康复有人跟进”的民生愿景成为现实。

“您老伴要的冠心病药品，咱们中心现在能配了！”家住姑苏区彩香一村的王老伯，最近从社区卫生服务中心得到了盼了许久的好消息。他的老伴吕阿姨77岁，身患高血脂、冠心病、阿尔茨海默病等多种慢性病，长期需服用五种不同的药物。此前，因社区服务中心药品不全，王老伯担心换用其他药物影响疗效，每次配药都得在多家医院、药店间奔波。如今，随着苏州在全省率先落实“个性化用药登记”改革，为基层药品目录“松绑”“扩容”，彩香一村社区卫生服务中心的家庭医生团队全面评估了吕阿姨的病情和用药方案，不仅为吕阿姨制定了个性化的用药指导，更通过药品配送系统，将原先分散在多家医院药店的五种药物全部配齐，王老伯只需步行10分钟就能“一站式”取到全部药品。

这一便利源于苏州市对基层药品联动管理机制的优化。据姑苏区民政和卫生健康局相关负责人介绍，该区已在6家基础条件成熟的社区卫生服务中心先行试点，遵循“医生评估可用、省平台可采、供应稳定不断药”原则，推出“三帮”服务：为慢性病、多病共存患者提供“多种药一次配”的集成服务；针对专科药需求，家庭医生通过医联体绿色通道“帮忙找”；患者对药品规格、厂家有特殊要求时，医生评估后优先满足，实现“同通用名照样配”。流程上，居民提交申请后3个工作日内可获采购进展反馈，确认可采药品7天内完成调配。目前，试点机构涵盖彩香一村、三香、娄江等6家社区卫生服务中心，下一步将覆盖姑苏区所有基层机构，并逐步推向全市。

如果说“点单配药”解决了基层患者“配药难”的痛点，那“出院健康托管”则补上了患者出院后健康管理的“断点”。82岁的曹阿婆家住苏州工业园区金鸡湖社区，一周前因高烧和肺部感染住进苏大附四院，出院时她满心焦虑：自己有高血压、颈动脉斑块，住院时有专业医护指导，回家后遇到健康问题该怎么办？没想到刚踏进家门，金鸡湖社区卫生服务中心的电话就打了进来：“曹阿姨，您的健康档案已转至我们中心，明天我就上门看看您！”这通“如约而至”的电话，让曹阿婆悬着的心落了地：“人还没进家门，健康就有人‘管’了！”

曹阿婆的安心，得益于苏州2025年推进公立医院改革与高质量发展示范项目时，重点攻关的“出院病人一体化管理”机制。该机制率先在苏州工业园区试点，通过构建“三级联动”服务体系实现健康管理无缝衔接——将辖区11家基层医疗机构分为5家一级、6家二级转诊承接机构，与苏大附四院（三级公立医院）联动。患者出院当天，医院会将病历摘要、用药清单等整合为“健康护照”，通过双向转诊系统推至其住址对应的一级承接机构；一级机构再根据病情，决定自行服务或转至二级机构随访。各级机构组建“全专一体”家庭医生团队，提供康复指导、用药管理等服务，真正实现“出了院门，服务上门”。目前，苏大附四院已有120余名中级以上职称专科医生加入社区家庭医生团队，上级医院还建立下转患者回访机制，社区医务人员可通过培训、远程会诊平台与专家联动，患者也能双向反馈意见，助力基层服务能力提升。

这一机制正以“因地制宜”的方式在苏州各地延伸。在姑苏区，家庭病床服务不是简单“搬病床到家”，而是为患者建立专属健康档案，每周至少1次上门巡诊，并结合“长护险”提供上门护理，减轻家属照护压力；相城区聚焦糖尿病、高血压等再入院率高的病种，通过增加随访、加强照护，试点重点病种持续性服务；常熟市梅李人民医院用红、黄、绿三色标签划分出院慢病患者风险等级，社区据此动态调整随访频率，试点后30天再住院率显著下降，当地还推出“健康积分”，患者参与运动打卡、听健康讲座可积分，兑换体检项目或诊费优惠；吴江横扇依托家庭医生工作室，为居民建立“糖友圈”“慢阻肺圈”等“健康行动圈”，融合上门出诊、长护险等服务，还通过医联体专家、家庭医生、村社区协管员三方合力，为失能、残疾患者提供服务，已有2000余名居民受惠；吴中区将出院管理服务嵌入社区综合体、市民广场，通过“健康夜市”邀请专家义诊、科普，让居民跳广场舞前就能量血压、问健康；高新区则依托“互联网+”，推出“护理云诊室”“慢病管理群实时答疑”等举措，打通院外康复“最后一公里”。

“无论是‘点单配药’还是‘健康托管’，核心都是让医疗资源跟着患者需求走。”苏州市卫生健康委党组书记、主任章鸣林表示，下一步，苏州将把工业园区的出院管理试点拓展至全市，持续优化服务流程、拓展医疗机构信息共享，提升基层服务能力，还将探索引入社会公益组织与保险力量，让这两场关乎民生的“健康接力赛”跑得更稳、更快。