近日，72岁的张大爷因右侧腹股沟处包块频繁脱出严重影响生活，来到南通市第三人民医院就诊，胃肠外科胡进勇主任医师为其进行了详细诊疗，最终确诊为“右侧腹股沟疝”。

医学上，当机体某个脏器离开原来的部位，通过薄弱的缺损或者孔隙，进入了另一个部位，统称为“疝”，腹腔内的脏器通过腹股沟区的缺损、破孔或薄弱区向外突出于皮下，形成肿块，即腹股沟疝，俗称“疝气”，这是一种常见疾病，通过腹股沟疝修补手术即可解决问题。

一般来说，腹股沟疝手术可选择椎管内麻醉或全身麻醉，但是术前访视时麻醉医生发现，张大爷的情况并不能“照搬常规”。张大爷既往有糖尿病、冠心病及心力衰竭病史，并且在外院做过心脏支架植入手术，目前服用降糖药、抗凝及抗血小板等多种药物，检验检查提示张大爷存在室性逸搏，右心房粘液瘤可能，心功能不全，二尖瓣重度反流，重度肺动脉高压，心脏射血分数仅仅只有24%（注：射血分数指每搏输出量占心室舒张末期容积量（即心脏前负荷）的百分比，正常值为50%~70%，是判断心力衰竭类型的重要指征之一），麻醉和手术风险都极大。

麻醉科住院医师邬冬云将该情况汇报给了麻醉科主任邢春花，了解情况后，邢主任来到病人床边进行术前访视及问诊查体，综合评价该患者ASA 4级（注：ASA麻醉评级即根据病人健康状态与手术危险性质差别将病人等级分为六级，4级病人并存病严重，麻醉危险性极大，存在较高的围手术期死亡率），心功能3~4级。

邢春花再次与胡进勇主任进行了探讨，目前患者疝气已严重影响日常生活，且疝入物为小肠，不手术存在肠坏死的风险，故手术治疗是明确的，关键问题就在于麻醉方式的选择：患者全身麻醉的风险极高，应尽量避免全身麻醉；为避免术中牵拉刺激，椎管内麻醉的阻滞平面需达到T8水平，且存在穿刺失败的可能，加上患者之前服用氯吡格雷和阿司匹林双抗药，心功能差，椎管内阻滞也不适宜；如果选择局麻，术中疼痛及牵拉刺激等同样将对老人的循环情况带来极大危害。

面对麻醉难题，邢春花仔细查阅了相关文献资料，综合患者情况，决定采用超声引导下髂腹下髂腹股沟神经阻滞联合腹横肌平面阻滞（TAP阻滞）麻醉技术，即在超声辅助下，藉由超声屏幕的实时影像，将麻醉药精准注射到支配手术区的神经附近，即髂腹下和髂腹股沟神经以及腹直肌平面，实现麻醉效果。

这种麻醉方式由超声引导定位，能够实时将阻滞区域的相关解剖结构显现出来，避免误入胸腹膜、血管或其他重要脏器，提高穿刺定位准确性，同时入针较浅，也无需脊柱内给药，麻醉药用量很少，医生在操作过程中可更好地对药物扩散情况进行观察，从而提高阻滞成功率，控制不良反应的发生，对患者尤其是老年人生理影响更小，从而在保证较好的腹壁镇痛效果的同时让麻醉和手术更加安全，也有利于术后加速康复。

髂腹下髂腹股沟神经超声声像图

腹横肌平面阻滞时进针路径

张大爷进入手术室后，静脉推注芬太尼0.05mg，之后在超声引导下，邢主任分别进行了桡动脉穿刺置管测压以及髂腹下髂腹股沟神经阻滞联合腹横肌平面阻滞，同时静脉泵注极小剂量的右美托咪定辅助镇静，麻醉效果相当满意，术中患者各项生命体征保持平稳，无不适主诉，术后安返病房。

术后第二天，张大爷面色红润，精神矍铄，向为其精心麻醉手术的麻醉科和胃肠外科医护人员竖起了大拇指，对医护人员不辞辛苦为其全心付出表达了真挚的感激之情。

通讯员 邬冬云

现代快报/现代+记者 严君臣