管好保基金“钱袋子”，破解“看病贵”难题，守住“因病致贫返贫”防线，这是成立于2019年初宿迁市医保局的职责所在。作为诞生于新一轮机构改革中的新部门，宿迁市医保局积极发挥职能作用，不断提升医疗保障水平，努力发挥医保在“三医”联动中的杠杆作用，助力全面小康社会建设。

2020年起，宿迁市实施了“三降三控医保惠民行动”，“三降”就是将全参保对象医疗费用负担比上年降9个百分点，低收入户县域范围内住院自费降到10%以内，二级重度残疾低收入人口个人自付比例控制在5%以内；“三控”就是控医药价格收费、控目录外用药、控不合理医疗负担。构建低收入人口基本医保、大病保险、医疗救助和大病补充保险“四道医疗保障线”，首次将残疾人纳入特殊保障范围。

今年1-10月份，宿迁市低收入人口市内住院14.21万人次，住院费用8.06亿元，累计报销7.38亿元，个人次均自付费用分别从2018年底的27.1%、1330元降至今年1－10月底的8.3%、473元；二级以上重度残疾低收入人口个人自付比例4.9%，同比降低19.8%。宿迁在全省首创由政府主导、商业化运作的低收入农户大病补充保险制度。近年来，我市将低收入人口住院报销费用的范围从县域内扩展到全市。今年以来，我市又将建档立卡低收入人口和部分医疗救助对象的治疗费用，全部纳入保障范围，目前已为近70万名上述患者报销近7亿元。

今年1-10月份，宿迁全市建档立卡低收入人口61.9万人、未列入建档立卡低收入人口范围的医疗救助对象7.9万人，由财政全额代缴城乡居民医保个人缴费1.88亿元，实现应保尽保。

宿迁出台“先诊疗后付费”相关政策，通过读取医保卡，识别低收入人口身份信息，方便低收入人口住院诊疗。近两年来，全市向定点医院拨付“先诊疗后付费”预付金614万元，既解决了低收入人口住院难，又缓解了医疗机构垫资压力。

 “贫困户的需求就是我们的责任，越是决胜小康就越要决战脱贫，确保‘小康路上不漏一户不落一人’”。为此，宿迁将长期居住该市但种种原因无户籍的465名低收入人口纳入代缴范围，实现建档立卡低收入人口参保代缴和刷卡报销全覆盖。今年以来，共为这部分特殊群体报销医药费近百万元。

今年1-10月份，全市城乡居民医保住院59.80万人次，住院费用46.5亿元，累计报销31.1亿元，实际报销比例66.9%，实际报销比例居苏北第一。今年1-10月份，全市基本医保参保526.77万人，完成省定目标100%。其中，职工医保参保59.15万人、城乡居民基本医保参保467.62万人；生育保险参保41.2万人，完成省定目标100%。

城乡居民医保参保人员，经确诊患有高血压、糖尿病且未达到门诊鉴定标准，享受居民“两病”门诊保障待遇。宿迁全市近50万名高血压、糖尿病患者，在二级及以下医院就诊的门诊“两病”药费，可以报销50%，单病种每年最高800元，双病种1200元。今年1-10月份，全市共审核通过124792人次，其中高血压84008人次、糖尿病40784人次；医保门诊统筹支付464.23万元，其中高血压278.54万元、糖尿病185.69万元。

将16种抗癌药以及帕妥珠单抗等新药好药纳入门诊特定项目药品，职工医保、居民医保门诊报销比例分别为70%和60%。在国家“4+7”试点扩围政落地之前，恩替卡韦的原研药品价格约175元/盒，一盒仅服用一周，每年治疗费用高达9135元。现在该药品以5.5元/盒的价格中选，一年的药费不到100元，个人年度药费支出减少9035元，费用降低了98%。截至10月底，全市共有16.69万人次使用国家谈判药，药品金额为1.4亿元，医保基金支付9256万元。

根据国家和省医保部门要求，宿迁医保局大力推进按病种付费政策，目前全市实现按病种付费数561种，按病种付费占比30%以上。在此基础上，宿迁积极探索实施基于大数据的按病种分值付费改革，并且列入国家医保局试点城市，有望在全国率先破冰。

落实国家、省药品集采政策，先后开展三批药品集采，组织全市272个医疗机构与相关药品等中选企业签订2378份采购合同，引导142个民营医疗机构参加，预计节约医保基金和减轻群众购药负担6300万元。先后参加全省三轮高值医用耗材集采，鼓励14个二级及以上民营医院参加，与苏州、盐城等市结成医用耗材采购联盟，预计全年医用耗材将节约采购资金700余万元。

从今年11月起，第三批国家组织药品集中带量采购正式落地宿迁。三批国家集采共涉及112个品种，每年能为宿迁市群众节约药品费用1.5亿元。

现代快报+/ZAKER南京记者   杨亦文